lunes, 25 de noviembre de 2013
domingo, 24 de noviembre de 2013
Confirmación Diagnóstica
La confirmación diagnóstica se debe realizar mediante el informe histológico positivo de lesión pre-invasora o cáncer de cuello uterino, emitido por médico especialista anatomopatólogo
• Colposcopía: Es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica, en todas las pacientes, excepto en aquellas con lesión macroscópica evidente
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• Biopsia Exo y/o endocervical: De acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio médico
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• Legrado endocervical: Debe realizarse cuando la colposcopía es insatisfactoria, cuando la lesión se extiende hacia el canal endocervical, cuando no existe una lesión identificable que explique la citología alterada o cuando la alteración citológica es una atipia glandular.
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• Conización Cervical: En los casos que se sospeche una microinvasión o disociación colpo-citohistológica, ejemplo: colposcopía sugerente de cáncer invasor con citología e histología de lesión intraepitelial, citología sugerente de lesión de alto grado con histología de bajo grado o negativa entendiéndolo como un procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico en mujeres no
embarazadas
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Toma de muestra
¿En qué consiste el examen de Pap?
Su médico puede hacerle una prueba de Papanicolaou mientras realiza un examen pélvico. Es una prueba rápida que toma sólo unos cuantos minutos. Se le pedirá que se recueste sobre una mesa de auscultación, que ponga sus pies en unos sujetadores llamados estribos y que separe las piernas. Le cubrirán con una sábana sus piernas y estómago. El médico introducirá en su vagina un instrumento llamado espéculo y lo abrirá para revisar el cuello del útero y realizar la prueba de Papanicolaou. Ella/él usará una espátula, cepillo o hisopo especial para recolectar unas cuantas células del interior y alrededor del cuello del útero. Estas células se colocan sobre una pequeña lámina de vidrio y son examinadas por el laboratorio para asegurarse que son saludables. Aunque para la mayoría de las mujeres la prueba de Papanicolaou no es dolorosa, a algunas otras pudiera causarles molestias.
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Guía Clínica CaCu
Para informar a la población en general y capacitar a los prestadores de salud , se han realizado guías clínicas que informan sobre las 80 distintas patologías acogidas al AUGE; destacando los procedimientos que deben realizarse y los plazos máximos que deben cumplirse.
Esta Guía está dirigida a los equipos de salud involucrados desde la promoción, detección y confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y paliación del dolor del cáncer cervicouterino.
Constituye una herramienta de apoyo para mejorar la práctica clínica de los equipos de salud en la prevención, detección precoz, confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y paliación del cáncer cervicouterino, basada en la mejor evidencia disponible.
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Vacuna contra el VPH
¿Por qué es necesario vacunarse?
La vacuna contra el VPH que usted recibirá es una de las dos vacunas que pueden administrarse para prevenir el VPH. Puede administrarse tanto a hombres como a mujeres.
Esta vacuna puede prevenir la mayoría de las causas de cáncer cervical en mujeres, si se aplica antes de la exposición al virus. Además, puede prevenir el cáncer vaginal y vulvar en mujeres, así como las verrugas genitales y el cáncer anal tanto en hombres como en mujeres.
Se prevé que la protección de la vacuna contra el VPH sea de larga duración. Pero la vacunación no es un sustituto de los estudios de detección de cáncer cervical. Las mujeres deberían seguir haciéndose exámenes de Papanicolau de rutina.
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¿Quién debe vacunarse contra el VPH y cuándo?
Esta vacuna contra el VPH se recomienda para niñas y niños de 11 o 12 años. Puede administrarse a partir de los 9 años.
La vacuna contra el VPH se aplica como una serie de 3 dosis
1a dosis: Ahora
2a dosis: 1 o 2 meses después de la Dosis 1
3a dosis: 6 meses después de la Dosis 1
No se recomiendan dosis adicionales (refuerzos).
Evolución de la lesión por HPV
¿Qué ocurre luego de la infección por HPV?
La gran mayoría de las veces, la infección por VPH se cura sola, de manera espontánea, sobre todo en las mujeres menores de 25 años, sin producir ningún síntoma ni manifestación en el cuerpo.
Entre las posibles manifestaciones, los VPH de bajo riesgo oncogénico pueden llegar a producir verrugas en los genitales y/o ano, y los VPH de alto riesgo oncogénico pueden llegar a producir lesiones en el cuello uterino. Pero tener VPH no significa que se vaya a desarrollar una lesión. Se estima que solamente el 5% de las infecciones por VPH no retrogradan solas, y se tornan persistentes. Sólo si la infección persiste por muchos años, (se calcula de 5 a 10 años), los VPH de alto riesgo oncogénico pueden causar lesiones en el cuello del útero de la mujer que pueden evolucionar al cáncer.
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Análisis al microscopio
Cuando la muestra ya ha sido procesada (es decir, después de fijada y teñida), se procede al análisis citológico de ella. Esta labor la cumplen los citotecnólogos y para ello sólo necesitan dicha muestra, un microscopio adecuado y su conocimiento.
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Solicitud de examen citológico - SEC
Al llegar una muestra al servicio de citología para ser procesada y analizada, obligatoriamente debe ir junto con la hoja de solicitud de examen SEC. Ésta permite conocer las condiciones de la toma de muestra, junto con el nombre de la paciente a la que corresponde la placa, con lo que es posible ingresar el nuevo dato al sistema.
Si una muestra llega sin SEC, no se acepta. Tampoco si sólo llega SEC.
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Tinción de Papanicolau
George Papanicolaou desarrolló la tinción que lleva su nombre a partir de las Tinciones Tricrómicas que existían en histología. Se impuso por tres propiedades fundamentales para el estudio citológico:
1) Da excelente tinción nuclear, lo que es básico para el diagnóstico de las células malignas.
2) Consigue una adecuada transparencia citoplasmática, permitiendo estudiar los frotis citológicos que
siempre presentan superposición celular.
3) Las diferentes tonalidades citoplasmáticas ayudan a reconocer diversos subtipos celulares y
favorecen el diagnóstico diferencial de los tumores.
Esta tinción se inicia con la coloración nuclear, que se realiza con hematoxilina de Harris:
5 grs de Hematoxilina
100 grs de Sulfato de Potasio Aluminio(Alumbre Amoniacal).
2.5 grs de Óxido de Mercurio
50 ml de Etanol puro.
1000ml de H2O destilada.
La Hematoxilina es rápidamente oxidada a Hemateína producto de Alumbre amoniacal, formando un complejo Hemateína-Mordiente que interactúa con las proteínas básicas abundantes en el núcleo, otorgándoles patrones característicos de distribución cromatínica.
El proceso de tinción nuclear requiere que las placas de los extendidos hayan sido liberadas del citospray (fijadores);por esta razón la batería de tinción comienza con alcohol de 95° para extraer la laca, seguido de agua destilada, y del agua se pasa a la solución de hematoxilina de Harris. Las inmersiones en agua deben hacerse lentamente y con delicadeza para evitar el desprendimiento de células aisladas o en colgajos las cuales pueden contaminar otras placas.
También se debe tomar en cuenta el tiempo en que permanezcan los frotis en el agua ya que se producen artefactos como la sobrehidratación del mucus. En cuanto a la duración de la Tinción de Papanicolaou éste recomendó la tinción regresiva en donde se sobretiñen los núcleos por 5 a 10 minutos y luego se retira el exceso del colorante con lavados y soluciones de ácido clorhídrico al 0.5% de tal modo que los núcleos neoplásicos destaquen fuertemente por su hipercromasia como un elemento clave en el diagnóstico de malignidad.
Después de la hematoxilina se lavan en agua destilada preferentemente y se puede acelerar la diferenciación con Borax o Carbonato de Litio colocándose de color azul intenso y luego se vuelve a lavar; terminada la tinción nuclear comienza la citoplasmática que consiste en una tinción en base alcohólica gracias a la cual se obtiene la transparencia citoplasmática. En esta fase se utiliza Orange G y Eosina Azure.
La solución de Eosina Azure (EA) contiene Eosina Y, Verde Luz, Pardo Bismarck, Acido Fosfotúngstico y Alcohol etílico. Diversas concentraciones de éstos compuestos dieron origen a los EA 25;EA 36 y el actualmente EA 50 que no contiene pardo Bismarck por que experimentalmente se observó que no aportaba nada a la tinción en el espectro de luz visible. Los colorantes EA son alcohólicos pero también existen acuosos.
1) Da excelente tinción nuclear, lo que es básico para el diagnóstico de las células malignas.
2) Consigue una adecuada transparencia citoplasmática, permitiendo estudiar los frotis citológicos que
siempre presentan superposición celular.
3) Las diferentes tonalidades citoplasmáticas ayudan a reconocer diversos subtipos celulares y
favorecen el diagnóstico diferencial de los tumores.
Esta tinción se inicia con la coloración nuclear, que se realiza con hematoxilina de Harris:
5 grs de Hematoxilina
100 grs de Sulfato de Potasio Aluminio(Alumbre Amoniacal).
2.5 grs de Óxido de Mercurio
50 ml de Etanol puro.
1000ml de H2O destilada.
La Hematoxilina es rápidamente oxidada a Hemateína producto de Alumbre amoniacal, formando un complejo Hemateína-Mordiente que interactúa con las proteínas básicas abundantes en el núcleo, otorgándoles patrones característicos de distribución cromatínica.
El proceso de tinción nuclear requiere que las placas de los extendidos hayan sido liberadas del citospray (fijadores);por esta razón la batería de tinción comienza con alcohol de 95° para extraer la laca, seguido de agua destilada, y del agua se pasa a la solución de hematoxilina de Harris. Las inmersiones en agua deben hacerse lentamente y con delicadeza para evitar el desprendimiento de células aisladas o en colgajos las cuales pueden contaminar otras placas.
También se debe tomar en cuenta el tiempo en que permanezcan los frotis en el agua ya que se producen artefactos como la sobrehidratación del mucus. En cuanto a la duración de la Tinción de Papanicolaou éste recomendó la tinción regresiva en donde se sobretiñen los núcleos por 5 a 10 minutos y luego se retira el exceso del colorante con lavados y soluciones de ácido clorhídrico al 0.5% de tal modo que los núcleos neoplásicos destaquen fuertemente por su hipercromasia como un elemento clave en el diagnóstico de malignidad.
Después de la hematoxilina se lavan en agua destilada preferentemente y se puede acelerar la diferenciación con Borax o Carbonato de Litio colocándose de color azul intenso y luego se vuelve a lavar; terminada la tinción nuclear comienza la citoplasmática que consiste en una tinción en base alcohólica gracias a la cual se obtiene la transparencia citoplasmática. En esta fase se utiliza Orange G y Eosina Azure.
La solución de Eosina Azure (EA) contiene Eosina Y, Verde Luz, Pardo Bismarck, Acido Fosfotúngstico y Alcohol etílico. Diversas concentraciones de éstos compuestos dieron origen a los EA 25;EA 36 y el actualmente EA 50 que no contiene pardo Bismarck por que experimentalmente se observó que no aportaba nada a la tinción en el espectro de luz visible. Los colorantes EA son alcohólicos pero también existen acuosos.
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Fuente: ©2003. Alumnos de la Mención Morfofisiopatología y Citodiagnóstico. Escuela de Tecnología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Conductas a seguir para confirmación diagnóstica
Es mediante la colposcopía que se realizan diferentes exámenes y, eventualmente, la orientación al diagnóstico.
A continuación, se muestra el algoritmo utilizado para la realización de un diagnóstico, y en el cual se utiliza la colposcolpía.
A continuación, se muestra el algoritmo utilizado para la realización de un diagnóstico, y en el cual se utiliza la colposcolpía.
Fijador
Una de las técnicas que ha tenido buena difusión entre los profesionales que realizan esta labor, es la de nebulización. Popular ya que permite el envío de las muestras al laboratorio de forma inmmediata.
El fijador consiste en una mezcla de alcohol isopropílico con xiolina o polietilenglicol, envasado en aerosol.
Una vez que el material ha sido extendido en la placa, se fija con el spray a una distancia de unos 23 centímetros. Aproximadamente 7 minutos más tarde, se forma una película protectora, producto de la nebulización, con lo que se puede enviar de forma inmediata la muestra al laboratorio para los procesos posteriores.
Con este método se evita el peligro de contaminación y permite una agilización en la toma de las muestras, siendo el único "inconveniente" la obligatoriedad de retirar el fijador antes de proceder a teñir, ya que las soluciones de tinción se contaminan.
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Base de datos
Junto con la realización del examen preventivo de citología cervicouterina, es necesario llevar un seguimiento de las pacientes que han ingresado al programa con el fin de dar un mejor servicio, para mantener actualizaciones y proporcionar estadísticas que permitan el mejoramiento del programa. Es por ello que se utilizan bases de datos para mantener en el registro a todas las pacientes y que proporciona un orden de ingreso de las muestras.
Una de las más utilizadas en el país es el "Cito_Expert", con el cual se ha trabajado por mucho tiempo y que, a pesar de su interfaz poco actualizada, ha ayudado a mantener un buen registro de los datos ingresados.
Una de las más utilizadas en el país es el "Cito_Expert", con el cual se ha trabajado por mucho tiempo y que, a pesar de su interfaz poco actualizada, ha ayudado a mantener un buen registro de los datos ingresados.
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Toma de muestra y tinción en citología
Para la obtención de una buena muestra y para que ésta sea bien diagnosticada, es necesario establecer las mejores condiciones en que se tome la muestra, el fijador que se elija y la tinción que sea correspondiente.
A continuación, se presenta una generalidad sobre los tópicos anteriormente nombrados.
A continuación, se presenta una generalidad sobre los tópicos anteriormente nombrados.
Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino
El cáncer cervicouterino constituye un importante problema de salud pública en especial en los países en desarrollo. El Ministerio de Salud, desde 1966, desarrolló en Chile los primeros esfuerzos en prevención del cáncer cervicouterino a través de un convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y con el apoyo de la OPS/OMS. Esto permitió la implementación progresiva de laboratorios de citología y la capacitación de recursos humanos en los tres niveles de atención. En esos años, la toma del PAP se realizaba anual y focalizada en las mujeres consultantes del Programa Materno-Perinatal en el Nivel Primario.
Centro de Diagnóstico y tratamiento del Hospital Barros Luco, uno de los principales centros de derivación de exámenes de PAP.
¿En qué consiste el programa?
Es un programa nacional de prevención, pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer del cuello del útero y sus lesiones preinvasoras. Este programa existe desde 1987, esta inserto dentro de las actividades, tanto del Programa de Salud de la Mujer, como dentro del Examen de Medicina Preventiva de la adulta (EMPA). Incluye la toma de muestra del cuello del útero (Papanicolaou) a las mujeres entre 25 a 64 años, por profesional capacitado (matrona o ginecólogo). Cuando el resultado es informado como PAP positivo o la mujer presenta sospecha clínica de un cáncer cervicouterino, se deriva a un especialista en el nivel secundario de atención (En un hospital, Unidad de Patología Cervical) para la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. Desde 2003, la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento de los casos detectados están incluidos entre las Garantías Explícita en Salud, por lo que se garantiza la atención en plazos definidos)
Centro de Diagnóstico y tratamiento del Hospital Barros Luco, uno de los principales centros de derivación de exámenes de PAP.
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Es un programa nacional de prevención, pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer del cuello del útero y sus lesiones preinvasoras. Este programa existe desde 1987, esta inserto dentro de las actividades, tanto del Programa de Salud de la Mujer, como dentro del Examen de Medicina Preventiva de la adulta (EMPA). Incluye la toma de muestra del cuello del útero (Papanicolaou) a las mujeres entre 25 a 64 años, por profesional capacitado (matrona o ginecólogo). Cuando el resultado es informado como PAP positivo o la mujer presenta sospecha clínica de un cáncer cervicouterino, se deriva a un especialista en el nivel secundario de atención (En un hospital, Unidad de Patología Cervical) para la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. Desde 2003, la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento de los casos detectados están incluidos entre las Garantías Explícita en Salud, por lo que se garantiza la atención en plazos definidos)
Protocolo general
Para resguardar un orden y asegurar calidad en la atención y diagnóstico de todos los pacientes, es necesario contar con un protocolo en el servicio en que los citotecnólogos realizan su gran labor.
Para ello, se presenta a continuación, un protocolo general, que va desde el ingreso de la muestra obtenida (incluyendo su solicitud de examen), hasta la realización del diagnóstico final.
Para ello, se presenta a continuación, un protocolo general, que va desde el ingreso de la muestra obtenida (incluyendo su solicitud de examen), hasta la realización del diagnóstico final.
Infección genital por HPV
¿Qué es la infección genital por el VPH?
El virus del papiloma humano genital (también conocido como VPH) es la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente. Hay más de 40 tipos de VPH que pueden infectar las zonas genitales de los hombres y las mujeres. Estos tipos de VPH también pueden infectar la boca y la garganta.
El VPH puede causar problemas de salud graves como las verrugas genitales y ciertos cánceres. No hay una manera determinada para decir quién tendrá problemas de salud causados por el VPH y quién no. En la mayoría de los casos, el VPH desaparece por sí solo antes de que cause cualquier problema de salud y la mayoría de las personas infectadas por el VPH ni siquiera saben que lo tienen.
El VPH no es igual al virus del herpes o al VIH (el virus que causa el sida). Todos estos virus se pueden transmitir durante el contacto sexual, pero tienen síntomas distintos y causan problemas de salud diferentes.
¿Cuáles son los posibles problemas de salud causados por el VPH?
La mayoría de las personas que tienen el VPH nunca presentan síntomas ni problemas de salud. La mayoría de las infecciones por el VPH (90 %) desaparecen por sí solas dentro de dos años. Pero algunas veces, las infecciones por el VPH permanecen y pueden causar una variedad de problemas de salud graves. Los problemas de salud que el VPH puede causar incluyen:
verrugas genitales (verrugas en las áreas genitales);papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), una afección poco frecuente en la que se forman verrugas en la garganta;
cáncer de cuello uterino (cáncer en el cuello del útero de la mujer), y
otros cánceres menos frecuentes, pero graves, incluidos cánceres genitales (cáncer de vulva, vagina, pene o ano) y un tipo de cáncer de cabeza y cuello llamado cáncer bucofaríngeo (cáncer en la parte de atrás de la garganta, incluida la base de la lengua y las amígdalas).
Todos los casos de verrugas genitales y PRR, y casi todos los casos de cáncer de cuello uterino son causados por el VPH. El subgrupo de cánceres de vagina, vulva, ano, pene y bucofaríngeo también es causado por el VPH. Los tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales no son los mismos que los que pueden causar cáncer
El siguiente video muestra cómo el virus HPV infecta la zona del cuello uterino y sus consecuencias.
El virus del papiloma humano genital (también conocido como VPH) es la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente. Hay más de 40 tipos de VPH que pueden infectar las zonas genitales de los hombres y las mujeres. Estos tipos de VPH también pueden infectar la boca y la garganta.
El VPH puede causar problemas de salud graves como las verrugas genitales y ciertos cánceres. No hay una manera determinada para decir quién tendrá problemas de salud causados por el VPH y quién no. En la mayoría de los casos, el VPH desaparece por sí solo antes de que cause cualquier problema de salud y la mayoría de las personas infectadas por el VPH ni siquiera saben que lo tienen.
El VPH no es igual al virus del herpes o al VIH (el virus que causa el sida). Todos estos virus se pueden transmitir durante el contacto sexual, pero tienen síntomas distintos y causan problemas de salud diferentes.
¿Cuáles son los posibles problemas de salud causados por el VPH?
La mayoría de las personas que tienen el VPH nunca presentan síntomas ni problemas de salud. La mayoría de las infecciones por el VPH (90 %) desaparecen por sí solas dentro de dos años. Pero algunas veces, las infecciones por el VPH permanecen y pueden causar una variedad de problemas de salud graves. Los problemas de salud que el VPH puede causar incluyen:
verrugas genitales (verrugas en las áreas genitales);papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), una afección poco frecuente en la que se forman verrugas en la garganta;
cáncer de cuello uterino (cáncer en el cuello del útero de la mujer), y
otros cánceres menos frecuentes, pero graves, incluidos cánceres genitales (cáncer de vulva, vagina, pene o ano) y un tipo de cáncer de cabeza y cuello llamado cáncer bucofaríngeo (cáncer en la parte de atrás de la garganta, incluida la base de la lengua y las amígdalas).
Todos los casos de verrugas genitales y PRR, y casi todos los casos de cáncer de cuello uterino son causados por el VPH. El subgrupo de cánceres de vagina, vulva, ano, pene y bucofaríngeo también es causado por el VPH. Los tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales no son los mismos que los que pueden causar cáncer
El siguiente video muestra cómo el virus HPV infecta la zona del cuello uterino y sus consecuencias.
Punción con aguja fina en mama
PAAF de mama es un procedimiento que permite obtener células de una lesión mamaria, para ser analizadas en el laboratorio y permite detectar si un nódulo o una lesión de mama es un cáncer.
La técnica es muy simple y si el profesional tiene experiencia, es prácticamente indolora, por lo que no se justifica el uso de anestésicos locales, que en general, conllevan una molestia mayor que el propio procedimiento. Toma pocos minutos y se realiza en el consultorio médico.
En los casos de nódulos palpables, luego de desinfectar la piel, el técnico bajo palpación guía la aguja hacia el área a puncionar. Si el nódulo no es palpable, el procedimiento se realiza guiado por ecografía (ultrasonido). El radiólogo observa la aguja en el monitor del ecógrafo, lo que permite direccionarla al área a puncionar. En caso que la lesión no se visualice con el ultrasonido, la aspiración se debe realizar bajo guía mamográfica (estereotáxica). Después de ubicar la aguja en el área problema, se aspira con la jeringa hasta obtener el material suficiente. Algunos casos requieren repetir la aspiración.
El siguiente video muestra la realización de una PAAF guiada por ultrasonido.
La técnica es muy simple y si el profesional tiene experiencia, es prácticamente indolora, por lo que no se justifica el uso de anestésicos locales, que en general, conllevan una molestia mayor que el propio procedimiento. Toma pocos minutos y se realiza en el consultorio médico.
En los casos de nódulos palpables, luego de desinfectar la piel, el técnico bajo palpación guía la aguja hacia el área a puncionar. Si el nódulo no es palpable, el procedimiento se realiza guiado por ecografía (ultrasonido). El radiólogo observa la aguja en el monitor del ecógrafo, lo que permite direccionarla al área a puncionar. En caso que la lesión no se visualice con el ultrasonido, la aspiración se debe realizar bajo guía mamográfica (estereotáxica). Después de ubicar la aguja en el área problema, se aspira con la jeringa hasta obtener el material suficiente. Algunos casos requieren repetir la aspiración.
El siguiente video muestra la realización de una PAAF guiada por ultrasonido.
Citología en base líquida
La citología en base líquida es obtenida mediante el lavado de todo material recogido mediante un medio conservador, creando un concentrado de células en perfecto estado de conservación para facilitar un diagnostico citológico certero.
Citología en base liquida un adelanto de la ciencia que permite a muchas mujeres un mejor diagnóstico antes de que sea cáncer.
En el siguiente video se muestra un equipo de última tecnología que permite procesar este tipo de muestras, mejorando la calidad de los preparados y la sensibilidad del examen.
Citología en base liquida un adelanto de la ciencia que permite a muchas mujeres un mejor diagnóstico antes de que sea cáncer.
En el siguiente video se muestra un equipo de última tecnología que permite procesar este tipo de muestras, mejorando la calidad de los preparados y la sensibilidad del examen.
Diagnóstico del Cáncer Cervicouterino
¿Cómo se diagnostica el CaCU?
El mejor método para diagnosticar CaCU es el llamado Papanicolau o Pap, un examen que se usa para examinar las células del cuello del útero. Este examen se toma durante la consulta con su ginecólogo, quien tomará una muestra de células que luego serán examinadas al microscopio en el laboratorio de anatomía patológica. Si los resultados son anormales, su médico podrá sugerirle otras pruebas entre las que se cuentan la colposcopía y la biopsia.
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